<<
>>

7.2. Договор медицинского страхования

Договор медицинского страхования - это соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС.

При этом, кроме собственно договора страхования, страховщик заключает договор с лечебным учреждением о предоставлении медицинской помощи застрахованным.

Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются страховой медицинской организацией самостоятельно.

В связи с этим, при заключении договора со страховщиком, страхователь (работодатель, органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления), по существу, выбирает соответствующую сеть лечебных учреждений, которые будут оказывать медицинскую помощь застрахованным.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

При признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности в период действия договора добровольного медицинского страхования его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Отказ страховщика от оплаты лечения в медицинском учреждении, которое не работает в системе ОМС, не следует расценивать как ограничение права гражданина на выбор медицинского учреждения и врача, поскольку данное право реализуется лишь в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при заключении договоров обязательного медицинского страхования предусматривается оплата из средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи в объеме и на условиях действующей на данной территории территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По договору медицинского страхования пациент имеет право на:

обязательное и добровольное медицинское страхование;

свободный выбор страховой медицинской организации;

свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства;

получение медицинской услуги, соответствующей по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Законодательство РФ не предусматривает регистрацию граждан по месту жительства или по месту пребывания в качестве условия для их обязательного медицинского страхования и выдачи им страхового полиса. Поэтому при возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальными фондами обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи.

Данное положение означает, что граждане, нуждающиеся в оказании медицинской помощи в рамках ОМС, оказавшиеся за пределами своего постоянного места жительства (командировки, выезд на отдых, экскурсии и т.д.), получают ее беспрепятственно в медицинских учреждениях системы ОМС в месте пребывания.

<< | >>
Источник: Г.Р. КОЛОКОЛОВ, Н.И. МАХОНЬКО. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО (УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ). 2009 {original}

Еще по теме 7.2. Договор медицинского страхования:

  1. 12. Право на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования
  2. 4. Обязательное медицинское страхование как ограничение права граждан на доступность медицинской помощи
  3. 4.2. Понятие страхования. Особенности медицинского страхования
  4. § 3. Обязательное медицинское страхование
  5. 9.2. Ответственность медицинского учреждения по договору на оказание медицинской помощи
  6. 4.3. Субъекты медицинского страхования
  7. Фонды медицинского страхования
  8. 6. Право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования[74]
  9. Глава 29 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
  10. 10.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
  11. § 2. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования
  12. 7.3. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования РФ
  13. § 2. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования
  14. 9.1. Ответственность субъектов медицинского страхования
  15. 4.1. Этапы развития медицинского страхования в РФ
  16. Глава 4. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИИ
  17. § 5. Определение и юридическая природа договора страхования. Форма страхового договора. Страховой полис